Alerte nationale sur la sécurité des patients : Lits médicaux, chariots, barrières de lit, poignées de lit et dispositifs de rotation latérale : risque de décès par piégeage ou chute (NatPSA/2023/010/MHRA)

La MHRA continue de recevoir des rapports faisant état de décès et de blessures graves dus à des piégeages ou à des chutes liés à des lits médicaux, des barrières de lit, des chariots, des lits bariatriques, des dispositifs de rotation latérale et des poignées de maintien de lit.

Date d'émission:30 août 2023

Numéro de référence:NatPSA/2023/010/MHRA

Cette alerte s'adresse à : Tous les responsables de l'utilisation, de l'achat, de la prescription et de l'entretien des lits médicaux, des chariots, des barrières de lit, des poignées de lit et des dispositifs de rotation latérale, y compris tous les organismes de soins de santé aigus et communautaires, les maisons de retraite, les fournisseurs d'équipements, les établissements de santé professionnels. Thérapeutes et équipes d’intervention précoce.

La MHRA continue de recevoir des rapports faisant état de décès et de blessures graves dus à des piégeages ou à des chutes liés à des lits médicaux, des barrières de lit (également appelées barrières de sécurité de lit), des chariots, des lits bariatriques, des dispositifs de rotation latérale et des poignées de maintien de lit (également appelées leviers de lit ou bâtons de lit). Le coincement de la poitrine ou du cou dans les barrières de lit est actuellement répertorié (numéro 11 ; 2018) comme un « événement à ne jamais faire » selon le NHS.

Selon les enquêtes, les décès étaient liés à des facteurs tels qu'une évaluation inadéquate des risques, des problèmes d'entretien et le fait que des enfants et des adultes de petite taille utilisaient des lits conçus pour être utilisés par des adultes ayant des dimensions corporelles typiques.

D'autres facteurs de risque (tels qu'une utilisation inappropriée ou une incompatibilité) sont inclus dans les lignes directrices mises à jour de la MHRA sur la gestion et l'utilisation sûre des barrières de lit et doivent être pris en compte dans le cadre d'une évaluation des risques appropriée. Un exemple d’évaluation des risques est fourni à l’annexe 1 des lignes directrices. L'évaluation des barrières de lit appropriées doit être systématiquement intégrée à l'évaluation clinique de tous les patients.

Il existe deux normes internationales pour les lits médicaux qui incluent des exigences relatives aux espaces acceptables afin de réduire les risques de piégeage. La BS EN 60601-2-52:2010+A1:2015 est la norme pour les lits pour adultes, et il existe une norme distincte, la BS EN 50637:2017, pour les lits et lits médicaux pour enfants et adultes présentant une anatomie atypique (c'est-à-dire physique). taille inférieure à 146 cm, masse inférieure à 40 kg ou indice de masse corporelle inférieur à 17), car les patients physiquement plus petits peuvent se retrouver coincés dans des espaces plus petits.

Les enfants et les adultes présentant une anatomie atypique doivent utiliser des lits ou des berceaux conformes à la norme BS EN 50637:2017, sauf s'il existe une raison clinique justifiant l'utilisation d'un lit non conforme, qui doit être documentée, y compris toutes les mesures à prendre pour réduire les risques. Les lits plus anciens, qui pouvaient auparavant être destinés aux enfants, peuvent ne pas répondre aux exigences énoncées dans cette norme, telle qu'elle a été introduite en 2017, et il peut donc y avoir un risque plus élevé de coincement dans ces lits.

Quand : Commencer dès que possible et terminer avant le 1er mars 2024

Du 1er janvier 2018 au 31 décembre 2022, la MHRA a reçu 18 rapports de décès liés à des lits médicaux, des barrières de lit, des chariots, des lits bariatriques, des dispositifs de rotation latérale et des poignées de lit, ainsi que 54 rapports de blessures graves. La majorité d’entre eux étaient dus à des coincements ou à des chutes.

Les enquêtes sur les incidents impliquant des chutes ont souvent révélé que la cause probable était des pièces usées ou cassées, qui auraient dû être remplacées lors d'un entretien et d'une maintenance réguliers, mais qui n'étaient pas effectuées ou l'étaient de manière inappropriée.

Il a été constaté que les incidents impliquant le piégeage impliquaient des facteurs tels que :

Action 2 . La formation du personnel concerné doit être adaptée à son rôle et inclure, le cas échéant, les risques et le fonctionnement de ces dispositifs, la formation des soignants/patients, le signalement des problèmes, l'entretien et la maintenance ainsi que les évaluations des risques.

Action 3 . Pour plus d'informations sur un système de gestion des dispositifs médicaux (inventaire/base de données), consultez les directives de la MHRA sur la gestion des dispositifs médicaux. Cela doit inclure au minimum le fabricant, la marque et le modèle, le numéro de lot, l'emplacement et la date du dernier entretien de l'appareil.